Home care, internação: direitos que a Justiça dá aos clientes de plano de saúde

Quando o cliente tem um problema com o plano de saúde, deve em primeiro lugar tentar um acordo com a operadora. Caso não consiga, deve procurar a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em muitos casos, entretanto, a disputa vai parar na Justiça e, aí, a decisão é tomada caso a caso. Mas há alguns temas nos quais o Superior Tribunal de Justiça (STJ), penúltima instância do Judiciário brasileiro, já tem um entendimento majoritário – no jargão jurídico, há uma jurisprudência em relação a um determinado sentido.

Veja abaixo alguns deles, levantados pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ):

Trabalhador demitido sem justa causa pode manter plano de saúde da empresa
É preciso, entretanto, assumir o pagamento integral das mensalidades

Operadora só pode cancelar contrato se houver fraude ou atraso de 60 dias/ano

Os dias de atraso podem ser consecutivos ou não. E a operadora deve notificar o cliente até o 50º dia sobre o atraso e o risco de cancelamento.

Cliente não pode ser excluído por doença preexistente
A doença não pode ser considerada preexistente se o consumidor não tinha conhecimento dela quando contratou o plano

Hospital não pode exigir cheque-caução
Desde 2012, é crime condicionar o atendimento médico. Por isso, é proibido exigir  qualquer garantia

Operadora não pode impor limite de prazo de internação
Mais que um entendimento majoritário, esse entendimento foi formalizado em uma súmula, espécie de orientação a ser seguida pelos magistrados

Tratamento residencial deve ser coberto, mesmo sem previsão contratual
Caso o médico determine, o home care deve ser bancado, desde que não cause desquilíbrio contratual prejudicial ao plano de saúde

Além desses direitos, existe uma tendência favorável do STJ em relação aos seguintes temas

Em casos de obesidade mórbida, plano não pode negar realização da cirurgia de redução do estômago
A cirurgia deve ser bancada mesmo que não esteja no contrato, desde que seja necessária a garantir a saúde do consumidor, e não apenas uma questão estética.

Aposentado pode manter o plano de saúde da época da ativa
É preciso ter contribuído pelo prazo mínimo de dez anos e assumir o pagamento integral das mensalidades

Em São Paulo
Além do STJ, os Tribunais de Justiça também podem emitir súmulas para orientar seus julgamentos. Em São Paulo, onde estão 36% dos beneficiários de planos de saúde do Brasil, há 15 sobre o tema. Elas indicam também direitos que, no Estado, têm sido assegurados aos clientes de planos de saúde – embora a operadora possa obter uma decisão diferente.

Veja o que as súmulas do TJ-SP garantem aos clientes de planos de saúde, além dos já previstos pelo STJ

Plano deve cobrir o stent em caso de cirurgia cardíaca ou vascular
A operadora não pode se negar a bancar o dispositivo, mesmo que o contrato tenha sido firmado antes de 1998.